Firenze, 3 e 4 Ottobre 2015 Gruppo di studio e ricerca I “casi difficili” Organizzazione: Ezia Palma Partecipanti: Talamini, De Toma, Rosiello, Saletti, Napoliello, Manzoni (Milano);Rufino, Valente (Torino);Palma, Guarino Amato (Firenze); Marinucci, Loreti, Issietti, Rocco (Roma). Memoria della discussione a cura di Paola Rocco Nella splendida piazza di Santa Maria Nuova, al centro di Firenze, c’è il più antico Ospedale del mondo ancora attivo e funzionante (e interamente ristrutturato) , un vero gioiello. In questa bella sede, in una sala dedicata ai convegni, ci siamo riuniti per il nostro incontro annuale di confronto sui casi clinici, che quest’anno aveva per tema “I casi difficili”. Come oramai è consuetudine, tracciamo alcune linee teoriche, alcuni spunti di riflessione che ci hanno accompagnato nel corso dell’anno. Partiamo intanto dalla domanda su cosa si intenda per “casi difficili” . Si discute sul tema della scissione come caratterizzante proprio i casi difficili. E’ possibile immaginare che pazienti gravi, in una situazione di scissione schizoparanoide, siano rimasti bloccati ad una fase che rende impossibile sostenere l’assenza, e che quindi l’acuto bisogno di presenza costante renda loro impossibile l’analisi? E inoltre, nel tentativo di superare la scissione, attraverso il passaggio dall’inconscio al conscio (Herba Tissot) il Gioco della Sabbia può avere una funzione specifica? La Kalff diceva che “ci deve essere un passaggio, fare esperienza e integrare ciò che arriva dall’inconscio attraverso la sabbia.” Quindi la sabbia va oltre la rappresentazione dell’oggetto interno, è anche l’esperienza stessa. Riprenderemo questo tema parlando della proiezione, e della differenza che c’è tra i test proiettivi, come il Rorschach, che è in grado di far emergere gli aspetti profondi della personalità, e il Gioco della Sabbia, che va oltre l’aspetto solamente proiettivo. Qual è il paziente difficile? Forse possiamo orientarci sugli aspetti controtransferali, o quanto avviene nel campo analitico (Baranger). Perché ci sono pazienti con i quali c’è empatia immediata, comprendiamo e intuiamo con più scioltezza e attenzione il loro mondo interiore, siamo in sintonia con i loro sogni e troviamo le parole giuste per parlare loro, e altri con i quali ci sentiamo paralizzati, incapaci di pensare, congelati nelle emozioni, o incapaci di tenerle sotto controllo, così che queste compaiono in forma di agiti e controagiti, in movimenti spontanei, in parole che non apportano consapevolezza, ma a volte addirittura risultano fuorvianti a noi e a loro? E’ forse in questi segnali che si appalesa “l’archetipo” del paziente difficile (anche quando il paziente stesso si presenta come adeguato, bene adattato alla realtà, autonomo e sufficientemente adulto?). Si può immaginare che in linea con questi movimenti inconsci si possa situare il Gioco della Sabbia, che si costituisce come spazio terzo in grado di accogliere sia questi stessi movimenti collegati al campo analitico (transfert nella sabbiera), sia quegli aspetti evolutivi, nel senso del percorso che il paziente affronta nel corso della sua analisi, e che a volte non sono subito visti dall’analista stesso, eccessivamente implicato anch’esso nel processo. La sabbia è quindi esperienza, e testimonianza di un processo interiore che avviene grazie alla relazione analitica e ,a volte, nonostante la relazione analitica? Possiamo ancora immaginare la sabbia come un primo movimento che può portare poi, non solo a riconoscere, ma a trovare le parole e il linguaggio. Studi recenti dimostrano che c’è un’evoluzione tra protosegni e protosuoni, e che lo sviluppo delle aree cerebrali vede il costituirsi prima dell’area dell’azione e poi di quella del linguaggio. Il movimento apre la strada al linguaggio, almeno nell’evoluzione umana. Possiamo parlare di “protosabbia”, cioè di un linguaggio confabulatorio, presente nella sabbiera, che è necessario allo sviluppo di un linguaggio della psiche? O meglio di un incontro tra un linguaggio “agito” nella sabbiera, e un linguaggio delle parole, più vicino alla coscienza , e all’Io? In questo senso la sabbiera vuota rappresenta un archetipo, l’archetipo del vuoto, che non è vuoto ma potenzialità, luogo di emergenza del protolinguaggio. I casi clinici vengono presentati da Claudia Loreti, Rosy Napoliello, Paola Manzoni, Michele de Toma. Si accenna, e si comincia a discutere, anche di un’interessante ricerca di Emilia Canato, sul rapporto tra test proiettivi, tra cui il Rorschach in prima istanza, e Gioco della Sabbia. Ma si rimanda la discussione a un’altra occasione nella quale sarà presente l’autrice della ricerca, di cui si era momentaneamente fatta portavoce Rosy Napoliello. Il primo caso viene presentato da Maria Claudia Loreti. Si tratta del caso di una ragazza che presenta un problema di tipo psicosomatico, l’orticaria, e attacchi di panico. Sin dalla seconda seduta accade un evento, un errore nell’appuntamento da parte della paziente che si presenta con un giorno di anticipo. Nella confusione su chi abbia potuto fare questo lapsus, la paziente o l’analista, emerge nel campo analitico un movimento di attaccamento , di “aggrappamento”, della paziente cui corrisponde un inconscio movimento   espulsivo da parte dell’analista. Su questa importante indicazione inizia un’analisi che si rivelerà molto intensa, al punto da generare, ad un certo punto drammatico dell’analisi, in cui la paziente aveva deciso di interrompere, un evento sincronico. Sarà questo un momento di svolta. Di questa paziente vengono presentati due quadri di sabbia, il primo, e un altro quadro nella quale la paziente rappresentava un sogno fatto all’inizio dell’analisi. E’ interessante osservare come in entrambi i quadri vengano come sviluppati in un racconto quei temi che comparivano in forma di sintomo e nell’iniziale movimento controtransferale. Si ipotizza che nel sintomo dell’orticaria ci sia la rappresentazione , vissuta, di un confine che non tiene (la pelle), di un “andare in pezzi”, e nell’attacco di panico l’inconscia richiesta del “tienimi”, aspetti che erano comparsi in forma di sensazioni e sintomi, e che nella sabbia compaiono in forma di rappresentazioni. Il confine pelle non sembra tenere il caos di sentimenti mescolati e caotici quali paura e rabbia, irriconoscibili l’uno dall’altro. Il rossore dell’orticaria è anche collegato alla vergogna collegata a queste parti “Ombra” che emergono. E ancora, il piacere del grattarsi viene messo in relazione alla sessualità scissa, ma anche all’aspetto autistico del sentirsi vivi. Queste considerazioni ci portano a valutare come dietro i sintomi potrebbe esserci una struttura di personalità di tipo borderline, che sembra essersi configurata come risposta a un rifiuto materno primario. Si osserva ancora come nei pazienti borderline il contatto con il Gioco della Sabbia possa essere reso difficile dall’angoscia di contattare una fase preverbale. E ancora, da una difficoltà ad accedere al mondo simbolico. Oppure, a volte, egli è in grado di usare un linguaggio simbolico, ma manca poi il ponte della riflessione, arrivare a integrare quanto può emergere del suo mondo interno. La proiezione di parti scisse è dominante, e lo porta a fuggire dalla dimensione del pensiero. L’analista è investito spesso da questa sensazione di paralisi del pensiero e della parola. Avverte ogni sua interpretazione, movimento, o parola come un’intrusione , che genera una rabbia fortissima, che di nuovo torna a paralizzare.Il paziente non osa manifestare il vero Sé, perché sin dall’inizio quando questo è emerso è stato distrutto dalle reazioni ambivalenti e imprevedibili della madre, o dei genitori. Arriva un momento in cui il paziente attacca la terapia e il terapeuta come qualcosa di inutile e dannoso, così come forse si è sentito nella coppia dei suoi genitori. Il terapeuta si configura come oggetto persecutorio, incarna la persecuzione del destino stesso e finalmente un essere umano contro il quale direzionare il proprio furore , in genere senza distruggerlo. Con il paziente border dobbiamo salvaguardare il tono di voce, il tipo di linguaggio, accettare di mettere da parte il pensiero per arrivare a sentirlo . Il “Gioco della Sabbia” può essere troppo angosciante, o utilizzato solo come esperienza sensoriale rassicurante, o concreta per descrivere fatti realmente accaduti , ma rappresenta uno spazio intermedio che può contenere senza essere distrutto. Il nostro lavoro prosegue con la presentazione di due casi di Paola Manzoni, di due ragazzi adolescenti, un maschio e una femmina. Viene presentato il percorso con il Gioco della Sabbia del ragazzo. Entrambi sono ragazzi intellettivamente poveri, con scarse capacità di simbolizzazione, e che sembrano, in prima battuta, quasi non essere in grado di fruire di una psicoterapia se non per gli aspetti di contenimento e di restituzione. Il tema prevalente è infatti la necessità di fare una valutazione diagnostica attenta, con l’utilizzo non solo del Gioco della Sabbia , nella sua valenza diagnostica, ma anche di test proiettivi e di livello. Ma è necessario utilizzare questo materiale per uscire da una valutazione statistica ed entrare in una valutazione psicodinamica che è in grado di rafforzare la relazione psicoterapeutica. La restituzione della diagnosi, non come parola effimera e priva di significato, ma come valutazione dello stato complessivo del paziente, mette le basi per l’alleanza terapeutica. Si osserva che se consideriamo con attenzione l’anamnesi, il primo sogno , la prima sabbia, siamo già a metà del percorso, perché il paziente ci dice già tutto quello che ci aiuta a configurarci la sua “mappa” interiore. A volte è difficile per l’analista stesso valutare il percorso che il paziente sta facendo , almeno finchè è all’interno dello stesso percorso. L’esperienza della sabbia e le immagini che compaiono possono invece essere molto significative. E’ il caso del ragazzo portato da Paola Manzoni: un adolescente con grandi difficoltà comunicative, silente, ma che nella sabbia ha mostrato un percorso invisibile, quasi impossibile da individuare, persino dall’analista, al di fuori delle scene di sabbia. Con pochi elementi, con sabbie molto manipolate ma con pochi oggetti, il ragazzo ha portato alla luce tutto il tema della sua nascita e il dramma del non essere contenuto. Anche questi pazienti, così silenziosi, che sembrano privi di risorse, sono ascrivibili alla categoria dei “pazienti difficili”, perché mettono a dura prova la capacità di “tenuta” dell’analista, che deve a sua volta fronteggiare sentimenti quali la noia, la fatica, il senso di inutilità di lunghe ore passate nel silenzio, e nell’inattività. Questi sentimenti controtransferali possono “oscurare” la visione degli aspetti evolutivi del paziente. Questo è anche il rischio di attenersi alla diagnosi iniziale, in casi del genere, e di avere attese limitate. Rosy Napoliello porta invece due casi di donne nelle quali il senso di “caso difficile” è dato dal fatto che , nonostante abbiano fatto dei percorsi di vita, durante l’analisi, che facevano pensare a cambiamenti importanti, nei loro percorsi di sabbie tutto sembrava spezzettato e privo di una direzione e di un centro. Insomma, non si intravedeva il percorso, non sembrava esserci un processo. Viene presentato il primo dei due casi, una ragazza inviata da uno psichiatra, che sottolineava come questa avesse bisogno “solo” di un supporto. Ci concentriamo sulla prima e sull’ultima sabbia. Emerge con chiarezza come già nella prima sabbia ci fossero quegli elementi che potevano illuminarci sul complesso centrale della paziente. Citando la Von Franz “Ciò che avviene nel primo incontro contiene in sé già tutti gli elementi di quello che sarà presente nell’analisi” . Torna quindi il tema che sembra essere dominante nel nostro incontro: la necessità, ma anche la possibilità di una diagnosi psicodinamica, che ci indichi la strada che percorreremo. Questa ragazza, per esempio, nonostante l’ottimistica proposta terapeutica dello psichiatra ( che pure avrà senz’altro considerato una diagnosi psichiatrica), manifesta in realtà una antica problematica nella relazione con il materno, che ha posto all’analista interrogativi costanti a partire dal setting migliore da proporre, e che ha fatto della relazione il perno centrale di questa analisi. Rosy presenta anche una serie di interrogativi, che sono stati una guida nel lavoro del loro gruppo di studio. Il quarto caso viene presentato da Michele de Toma, ed è il caso di un bambino di dieci anni. Un situazione molto interessante, perché, anche questo un caso “difficile”, di una certa serietà, che ci porta a individuare in modo precoce non solo i meccanismi di scissione che sono alla base del funzionamento border, ma anche i tentativi di riparare il danno precoce attraverso la relazione analitica. E ancora il tema della diagnosi: il bambino viene sottoposto al test di Rorschach, che sembra ai limiti dell’insufficienza mentale, oltre ad essere rappresentativo di un Sé fortemente danneggiato. Questa prima diagnosi può aver determinato la decisione dell’analista di rimandare il bambino, in prima battuta, dopo una prima consultazione , ad un tipo di terapia più orientata sul piano cognitivo? O piuttosto, come emergerà in un secondo momento, nel campo analitico si è costellato il trauma iniziale del bambino, che verrà rappresentato meglio e con più evidenza nella seconda fase diagnostica? Dall’anamnesi sappiamo infatti che il bambino è nato in condizioni di sofferenza, con parto cesareo, e che la madre non ha più sentito i movimenti fetali. Si può ipotizzare che il bambino abbia avvertito il ritiro dell’investimento affettivo della madre, che lo ha percepito come morto, e che questo lo abbia portato a sviluppare un ritiro autistico. La madre lo descrive come “inibito, privo di aggressività , immaturo, debole di carattere”. Quando però finalmente riesce ad accedere all’analisi, il bambino stabilisce una relazione forte, sia con l’analista (legame che si paleserà con uno scambio di sguardi significativo nel corso del gioco) e con la sabbiera, che diviene il luogo nel quale il bambino può fare esperienza della scissione tra buoni e cattivi (eliminare il cattivo, l’oggetto cattivo, il non amato) e infine della trasformazione del cattivo in buono. Anche rispetto a questo caso osserviamo come la diagnosi iniziale può scoraggiare la presa in carico e la fiducia che l’analista può nutrire riguardo alle possibilità del paziente, ma che questa diagnosi iniziale, se fatta a tutto tondo, può invece attivare una consapevolezza maggiore delle possibilità e dei limiti. Si tratta di prendere in considerazione quanto avviene nel campo analitico, oltre che la misurazione oggettiva dei test, ai quali possiamo dedicare uno sguardo analitico. Nella difficoltà con questo bambino c’è anche la necessità, per l’analista , di contenere e di sostenere sedute sempre uguali, un gioco ripetitivo, che annulla il pensiero, e che rischia di essere svalutato. Ma che forse deve essere anche interrotto quando l’analista sente di “non poterne più”. Di nuovo è su un’attenta lettura e un uso non agito del controtransfert che possiamo sperare nel cambiamento.   Conclusioni   Avremmo avuto ancora a disposizione del materiale, nel caso di Filomena Rosiello, o di Monica Issietti, ma non c’è stato tempo, e questo ci incoraggia a continuare i nostri incontri annuali. Per la discussione fatta, possiamo dire che abbiamo messo a fuoco quanto il tema dei “casi difficili” non sia necessariamente una discussione sui pazienti border o psicotici. Quanto piuttosto, i casi difficili sono quelli che mettono in scacco l’analista, gli impongono frequenti rivisitazioni del proprio assetto interno, lo portano a lottare con lo scotoma di una diagnosi iniziale fuorviante, o gli fanno agire variazioni di setting impreviste. Il tema della diagnosi, il rapporto tra test proiettivi e Gioco della Sabbia, è stato anche uno spunto interessante che ci siamo ripromessi di riprendere.   Per quanto riguarda una valutazione complessiva dell’incontro, possiamo dire che ci siamo sentiti molto attivati dai casi portati e dall’atmosfera partecipativa, che non ha nulla a che fare con la supervisione o covisione sui casi, ma che riguarda la tensione verso la ricerca a partire dalla clinica. L’origine di questo incontro, che i primi anni si faceva a San Vito, era nel desiderio di confrontare il lavoro e la ricerca condotta durante l’anno dai diversi gruppi di lavoro e di studio che si riunivano nelle diverse città. Oggi, invece, si tratta di un confronto direi tra colleghi di diverse città, e che vorremmo aperto soprattutto ai giovani, che speriamo possano utilizzare questa occasione per presentare i loro casi, e “allenarsi” anche a presentazioni più ufficiali. Pensiamo infatti di raccogliere questo materiale per programmare un Congresso Nazionale dell’AISPT. L’ipotesi è quella di programmare un convegno nazionale in occasione di una delle due assemblee annuali. Si discuterà di questo nell’Assemblea di Ottobre 2015 a Milano. L’incontro si chiude con una serie di domande aperte, e con il desiderio di rivedersi il prossimo anno, (tra l’altro l’organizzazione è funzionale ed economica, quindi praticabilissima anche dai più giovani), consapevoli che in queste occasioni si cela l’energia e il collante della nostra Associazione. Un ringraziamento a tutti i partecipanti, e soprattutto a Ezia Palma, per la sua accurata organizzazione. Paola Rocco